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腹部肿瘤内科专家朱利明:化疗也能“订制”,晚期结直肠癌不再“无药可救”

 

  肠癌是发生在结肠和直肠的癌症,近二三十年来发病率快速上升。就在近期,“日本女大胃王菅原初代患肠癌病逝”的消息登上热搜,一时引发网友关注热议。

  “人生有哲学三问:我是谁?我从哪里来?我到哪里去?癌症患者也有三问:我为什么会得癌?为什么是我得癌?我还能活多久?”省肿瘤医院党委委员、院长助理、腹部肿瘤内科专家朱利明与癌症患者打了几十年交道,他总结经验:正常的肠粘膜出现腺瘤性息肉直至肿瘤,一般需要5—10年,其中遗传因素只占很小一部分,病因还与外界环境、生活习惯、慢性疾病等密切相关。

  得了恶性肿瘤,冲击的不仅是身体健康,还有心理防线。晚期肠癌患者无药可救了吗?化疗真的会摧毁身体吗?告诉患者实情弊大于利吗?向患者传达“坏消息”的同时,朱利明总是不厌其烦科普,用病例实证与叙事医学为他们打开希望与温暖之窗。

大咖名片

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 朱利明:浙江省肿瘤医院党委委员、院长助理、腹部肿瘤内科专家

  大部分直肠癌可以被医生摸到

  体检时粪便隐血检测和肛门指检别放弃

  结直肠癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一,在我国所有癌症中发病率高居第4位。“以前,结直肠癌在西方国家发病率较高,如今随着我国经济快速发展,结直肠癌发病率也在不断上升,大部分患者在确诊时已是中晚期。”朱利明提到,中国结直肠癌发病率每年以6.19%的速度上升,男性增速高于女性;预测2020—2025年中国结直肠癌发病率将从31.36/10万升至33.93/10万,且城市高于农村,东部地区高于中部和西部地区。

  “我为什么会得癌?为什么是我得癌?我还能活多久?”门诊中,有人拿着检查报告愤愤不平。但癌症面前人人平等,朱利明统计,按癌症的发病原因排名,其中DNA复制突变占66%,环境因素占29%,遗传只占5%。有结直肠癌家族史,吸烟饮酒、饮食多高蛋白、高脂肪、低纤维,患有慢性溃疡性结肠炎、结直肠息肉,接受过胆囊、阑尾切除手术,久坐、超重和肥胖等,都是结直肠癌发生的高危因素。

  日常普通体检很少包含结肠镜检查,但朱利明提到,不少人主动放弃的粪便隐血检测和肛门指检,却是判断结直肠有无肿瘤的有效初筛方法。“肛门指检能发现距离肛门7厘米左右的直肠肿瘤,而70%—80%的直肠癌可以在指检时被有经验的医生摸到。”

  目前,我国推荐在50—74岁的人群中进行结直肠癌筛查。“包括粪便潜血试验、多靶点粪便FIT-DNA检测、结肠镜检查等。”朱利明说,如果有高危因素的话,建议从40岁开始或比家族中最早确诊结直肠癌亲属的年龄提前10年开始,且每5年进行1次结肠镜检查。

  七旬老太化疗74次生存4年

  肠癌晚期患者也能“订制”化疗延长生命

  在患者的眼里,手术、放疗、化疗是癌症治疗的“三部曲”。但门诊中,不少中晚期肠癌患者常因为恐惧而放弃。

  “化疗亦敌亦友,但它更多时候对患者有益,是结直肠癌治疗的基础。研究发现,晚期结直肠癌不治疗,只有六个月的中位生存期,但经过化疗可以延长至16到17个月,目前联合靶向药物后,甚至能延长到30个月。”面对犹豫不决的患者,朱利明常以身边一位老患者的故事来鼓励。

  患者是一位老太太,74岁的时候确诊结肠癌晚期,开刀后听说化疗“生不如死”就拒绝了。“放弃实在可惜,我慢慢做通了老人的思想工作,为她制定了合适的化疗方案和剂量。除了开始化疗头两天胃口不好外,老人没有其他不适,最终顺利完成8个疗程的辅助化疗。”

  两年半后,老人出现肝脏多发转移,朱利明又用化疗联合靶向治疗等方式,努力延长她的生存期。“总共74次化疗,加上参与临床试验等,老太太的生命最终延长了4年。另一位36岁的年轻患者,确诊结直肠癌时已有肝脏多发转移,最大的病灶直径6厘米,经过化疗也顽强存活7年,创造了医学奇迹。”

  作为医生,最不愿意看到的就是患者抗拒甚至放弃治疗。“化疗堪称‘杀敌一千,自伤八百’,为了控制毒性,医学界已经作了大量努力。”朱利明概括,一是研发的各种辅助药物降低化疗毒性,比如长效止吐药、升白细胞和升血小板针等,让患者耐受治疗;二是将结直肠癌分层分类,选择性减少患者的化疗周期;三是针对基因缺陷的患者,让免疫治疗替代化疗,让患者更好耐受;四是医生根据经验,结合患者年龄、身体状况等减少初始化疗剂量,根据毒性逐步增加或再减少剂量,让老年患者更适用。针对需要长期治疗的患者,医生还研究出了“打打停停”的策略,动态调整减少化疗毒性。

  相互欺瞒不如告知实情

  “安疗叙事”给予患者家庭诊疗与辅导

  在要不要告诉癌症患者“坏消息”这件事上,不同的人有不同的选择和意见。

  “两军交战,不斩来使。但谁都害怕作为坏消息的捎信人,成为患者愤怒情绪的转嫁者,最终选择隐瞒实情。”朱利明认为应该告知患者真实的结果,“癌症瞒不住,多数情况下,患者和家属是在相互欺瞒,遮遮掩掩反而让患者产生心理负担.只有清楚自身病情,患者才能参与决策,积极配合治疗,做好人生规划。”

  朱利明曾接诊过一名胃癌患者,确诊后,女儿怕父亲承受不住,极力要求不要说出真相。

  “癌症治疗是个长期的过程,患者又是有阅历的成年人,很容易发现端倪。”征得女儿的同意后,朱利明与患者面对面,“我问他的第一句话是:你知道自己得了什么病吗?”那位父亲很平静,说:“我当然知道,不就是癌症嘛。他们什么都不让我做,说话也和以前不一样……我反而担心影响他们的身体和工作。”

  只是告知坏消息,并不等于向患者传递绝望。朱利明认为,只要掌握技巧循序渐进,问题都不大。这么多年来,他一直在做一件事:致力推动叙事医学和安宁疗护。日常多倾听、沟通,促进医患共情及对诊疗的反思,是叙事医学的核心。“通俗来说,就是做有温度的事、说温暖的话,与患方建立互信的伙伴关系,最终一起进行临床决策,陪伴成长,感悟人生,让医学更有温度。”

  医生不是神,但癌症患者到了生命终末期,以症状控制、舒适护理、心理支持和人文关怀为主的安宁疗护,可以让他们了却心愿,走得从容,不留遗憾。“我们对患者的诊疗不再是单打独斗的时代,而是以团队的形式给予帮助和诊疗,同时也针对患者家属做好哀伤辅导。”

  大咖辟谣

  谣言1:结直肠癌一发现就是中晚期,没办法提前预防。

  朱利明:结直肠癌是一种典型的生活方式疾病,是可以预防和早发现、早诊断、早治疗的癌种。我们要注意是否存在致病高危因素,如不良的饮食、生活习惯、环境、疾病、遗传等。对于饮食和生活习惯、环境因素,我们可以主动改变;对于癌前病变,要及时进行诊疗和控制。而对于改变不了的“天灾”,比如遗传因素、DNA复制突变等不可控因素,我们可以通过定期的防癌体检来早发现。

  谣言2:低位肠癌无法保肛,只能做腹部造口。

  朱利明:不一定。以往对于距离肛门5厘米以内的低位直肠癌,我们要在患者腹部做个造口。但肿瘤治疗的目的是延长生命和改善生活质量,目前医学家已形成了一套解决方案,可以先通过放、化疗缩小肿瘤等方式,尽最大可能为患者保肛。如果肿瘤消失,还可以通过严密监测、观察等待的策略避免手术。目前,我们医院设有保肛门诊,给了许多患者保肛的机会。

  谣言3:化疗的副作用太可怕,患者能不做就不做。

  朱利明:随着靶向药物和免疫治疗药物的研发,很多癌症在首次治疗时可以避免化疗的应用,但即使如此,化疗在结直肠癌诊疗的全过程中地位依然很高。适用于结直肠癌的靶向药物和免疫药物,在绝大多数情况下都要与化疗联合使用,才能取得较好的效果。因此我们努力采取策略提升患者耐受性,比如避免让患者使用没有接受过毒性和疗效验证的方案;使用标准方案后动态观察毒性,及时调整剂量;加强止吐药的应用,进行心理疏导,用好升白细胞、升血小板的药物等。面对老年人或体虚患者,我们还会采取减少化疗药物初始用量,动态调整剂量,单药治疗等方法。

  谣言4:男性比女性更容易患结直肠癌,少吃肉多吃素才能预防。

  朱利明:根据最新的《2022浙江省肿瘤登记年报》数据显示,浙江省男性结直肠癌发病率是女性的1.52倍,男性确实比女性更容易患病。长期大量摄入动物蛋白、高脂肪、低纤维饮食,尤其是多吃红肉,是结直肠癌发病的高危因素,但少吃肉多吃素并非就能预防,关键要合理饮食。此外,结直肠癌的高危因素还包括家族史,APC、MMR等基因突变;慢性溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病等癌前病变;接受过胆囊、阑尾切除手术;久坐、长期精神压抑;超重和肥胖等。因此要改变不良的生活习惯,主动参与结直肠癌筛查,做好癌前病变的检查和治疗。

  谣言5:癌症患者都是被吓死的,千万不要告知真相。

  朱利明:错,从业这么多年,我还没遇见过被癌症吓死的患者。反倒是不治疗,患者快速死亡的案例比比皆是。亲人确诊后,出于担心和关爱,家属往往会隐瞒病情。但有学者曾分析2002至2017年间3万名肺癌患者的随访数据后发现,知晓诊断结果的患者,中位生存时间为18.33个月,而不知晓病情者,中位生存时间仅为8.77个月。这项研究显示,肺癌患者了解诊断结果,有助于延长他们的生存时间。其他癌症患者同样如此。患者知道自己身患恶性肿瘤后,一般会经过否认期、愤怒期、协议期、抑郁期、接受期五个心理阶段,多数1—2周就可以度过。其次,家属要学会告知坏消息的策略和方法或是寻求医生帮助,一起让患者知晓疾病,积极面对,合理诊疗决策,获取最大的生存机会。

记者 柴悦颖